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说一个真实理赔案例。

一个朋友的朋友，让我帮他规划了一份方案，*齐了保险。

没过几个月，突然又微信语音我，说单位体检，平时没觉得不舒服，结果确诊肺癌，问我理赔需要什么材料。

我一看，等待期才过3天。我心想，等待期才过3天就确诊癌症，这么巧，不会是之前身体就有异常吧。

我反复和他确认，之前是否有隐瞒，刚*保险几天就确诊癌症，这事情太巧了，保险公司一定会严查。他反复和我说，绝对没有。

我半信半疑，说一旦保险公司查出来你隐瞒，大概率会拒赔，你确定没有隐瞒的话，我协助你报案提交材料。

他很配合，按要求提交了材料。

提交后，我心里有点忐忑，一般来说，刚*保险就出险，保险公司往往会高度怀疑骗保，严查到底。

没想到的是，提交材料没几天就审核通过打款了。

经历过理赔次数多了，我发现理赔比我们想象的简单多了。

一

理赔，其实并不难。

此话何解？

站在保险公司的角度，这话很容易理解。

因为理赔，是保险公司的口碑来源。

我们试想一下，如果保险公司该赔的不赔，会发生什么？

记者会找上门；

银保监会会找上门；

会惹上官司；

会被竞争对手抓住小辫子，疯狂diss；

会惹得一身骚，把名声搞得很臭。

百害而无一利。

要知道，保险公司的主要利润并不来源于少赔几单保费，反而，该赔的不赔，不利于公司的长期发展。

说句不好听的，

保险公司的运营成本动辄几亿，几十亿，他们有必要为该赔的几十万跟你较劲？

但凡是保险公司，理赔都有个原则，叫不惜赔、不滥赔。

如果风险明确，符合理赔条款无异议，那么保险公司完全没必要为了一份保单而丢掉自己的名声。

无论是大公司、小公司；也无论你是在线上*、线下*，这句话都适用。

（所以不要再问公子小保险公司赔不赔，线上*的保险赔不赔之类的问题了，指定都能赔。）

保险公司不仅不会不赔，相反他们会追求赔的更快，服务更好。

根据《保险法》的规定，保险公司收到资料30日内必须要做出是否理赔的决定。

从实际的数字看，保险公司的效率普遍高于这个时间：

通常来说，理赔会在三天到一周左右得到处理，

小额理赔最快几个小时到账，大额理赔的时间稍长，3天-30天不等。

至于大额的时间长，也很容易理解。

钱是大伙交的，如果让不该拿钱的人拿走钱，是不是对其他人很不公平？

所以保险公司会审慎对待每一笔赔付，不滥赔。

当年，公子研究生毕业就在保险公司的理赔部门实习过一段时间，

要知道，理赔部门也是有绩效的，保险公司内部会考核结案率。

你不急，人家保险公司也会打*沟通的，需要补交什么手续，会跟你及时联系。

而且根据公子观察，这两年保险公司的服务越来越好。

从前理赔，三三两两的材料要一打。现在不少保险公司都开放了线上理赔，需要提供什么材料电子的就行。

甚至有些公司与医院联网，能做到直赔，报案以后之前就替你把钱付了，方便又省心。

X华保险的年度理赔报告称，

通过移动理赔为31万客户提供服务，覆盖近80%的个人客户，50.26%的小额个人医疗险案件无需经过人工处理，自动结案。

理赔是件轻松事，而且随着科技发展，未来也会越来越轻松。

二

保险公司不赔的真相

既然公子你说理赔不难，那么，为什么我们常常会看到某险不赔的案例和新闻呢？

想理解这个问题，要从知乎上的一个案例说起：

几年前，某代理人让老太太*了份意外险，

后来，老太太得了病，颤巍巍拿着保单去保险公司理赔。

保险公司一看这不能赔，她是这是意外险，生病不赔的。

老太太傻了眼，说之前的小伙子（代理人）跟我说的好好的，任何问题保险公司都会给我钱的啊。

工作人员赶紧查资料，*她保险的代理人早就离职了。

于是乎老太太一哭二闹三上吊，分公司领导咬着牙说不能赔，

最后没办法，号召公司员工*，凑了几万块钱，才把大事化了。

这个故事里的罪魁祸首，恰恰是那个「失踪」的代理人。

某些无良代理人为了让你*保险，往往是不择手段的。

我们会听到这种话：

――我们这保险什么都赔，确诊即赔。

――身体有点毛病不要紧，等过了两年保险公司就不得不赔。

保险代理人*保险全凭一张嘴，说话像放气体。

你信了这些鬼话，理赔就难了

保险代理人的流动性非常大，

一小撮无良代理人*保险，抱着的是能坑一单算一单的心态。

――我这个月把保险*出去了，拿到提成，下个月就不干了。

根据数据显示，截至2017年底，保险代理人数达806.94万人，然而全国做过保险代理人的人员数量超5000万。

这组数据背后，是保险代理人「大进大出」，流动频繁，可为此吃亏的确是老百姓。

一旦出险需要理赔了，当年夸下海口的代理人早就离职了，只留下消费者和保险公司相互撕X。

好事不出门，坏事传千里。

当这种纠纷案件口口相传，

保险理赔难，

保险公司「这也不赔，那也不赔」的恶名就算是留下了。

话分两头说，这锅不能只让代理人和保险公司背，咱们消费者也不能说毫无责任。

最近几年，随着保监会的监管的不断介入，保险公司在优化投保流程，

在犹豫期内，保险公司100%会*回访并录音，

问你是否了解产品责任，免责条款，

一定要听到你说「是的，我了解」，才会承保。

这样一来，不是一句「代理人没跟我讲」就能把锅甩干净了。

要知道，*保险就是*的那一纸合同，每一条每一款都白纸黑字的写在那，不会变的。

当你决定购*的那一刻，就意味着你对这份合同的认可。

所以，当某人怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗纸的时候，说不定是自己在投保时的懵X，埋下了*。

根据江苏保监会的一份资料显示，

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。

公子知道保险合同晦涩难懂，条款又臭又长，

咱们老百姓，要是没有点法律知识、医学知识，很难在几天内看懂一份保险合同。

所以很多人没耐心看，索性就不看了。

正是这样，才给了很多动机不纯的人可乘之机。

公子在这里要做个提醒：

条款千万条，细读每一条；

*时不仔细，赔时两行泪。

一定认真读合同！合同里说啥是啥，其他的，谁的话都不要信！

理赔的前提是如实告知，且符合理赔标准。

公子发现咱们之中里有些人真的很「心大」，保险保什么不懂，保险合同也没看，先*了再说，

公子口中的「理赔不难」可不包括他们，这些人理赔很难，甚至都有可能会走上*诉讼的道路。

公子的「理赔不难」，起码要包括四个前提：

1、保险合同有效：

投保时如实告知身体情况，在保险期限以内，每年按时交纳保费、不断档。

2、属于保险责任：

发生的事故属于保险责任范围。

像老太太拿着意外保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

3、不属于责任免除范围：

责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如：

某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除，那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故，得不到赔付；

某款医疗险分娩属于责任免除，那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

4、保险事故属实：

确认不是骗保，不是有意欺诈。

如果你做到了上诉四点，就基本不必担心赔不了的问题，整个理赔过程也会轻松加愉快。理赔过程，无非就是走个流程。

接下来，公子就带你走走这个流程。

三

顺利理赔，你该这么做

公子说理赔简单，它就真的很简单。

理赔看起来很琐碎，但其实核心问题很少。

我把理赔的流程画了出来，而且把大家问题最集中的地方用圈了一下。

当我们谈论理赔时，聊的其实就是这三件事情：

如何报案？

需要准备哪些理赔材料？

发生了纠纷该怎么办？

接下来，我们一个一个看：

01如何报案

出险了就赶紧报案，不要拖，

很多保险条款都会规定，出险后 10 日内要报案。

要是多隔个几天再报案啥的，人家保险公司指不定会怀疑你在拖延时间伪造证据呢。

Tip 1
建议平常做好保单管理工作，不要在用到的时候，才匆忙想起*过什么保险。
尤其是购*过寿险，一定要在在购*后告知保单的指定受益人以及直系亲属（父母、妻子）。

当然，这也不是硬性要求，万一真的忘记申请理赔了，也不用担心，

《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是5年，重疾、医疗、意外是2年。在这个时间内，都可以向法院提起申诉。

保险公司的报案渠道有很多种，有且不限于：

客服*、官方 APP、官方公众号、线下代理人

在这几种渠道里，最建议的还是*客服报案，

客服体系相对完善，沟通起来也比较方便。

一般拨打客服*按照语音提示操作，转接到人工客服即可。

报案时一般需要提供下列信息以供记录：出险时间、出险地点、事故经过、就诊信息

要注意的是，客服*会有录音，所以应尽量将问题表达清楚，避免可能的纠纷。

现在互联网也便利，除了*理赔，也可以通过保险公司官网，官微申请，基本都做到了24小时受理。

某保险公司官微在线

02需要准备的理赔材料

报案后，就需要按照要求准备理赔材料了，

这部分，是在理赔过程中最容易出现差错的地方。

很多人就由于理赔的材料不对或不全，为自己增添了很多不必要的麻烦，大家务必仔细看。

所有的理赔材料可以简单分为三类：

1、基础材料 :

如理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等

这些都属于现成的，比较好准备。

2、关系证明：

如果不是被保险人本人去申请理赔，都要出具关系证明。

像重疾险、医疗险这些用于治病的，委托别人申请需要一份经过公证的授权委托书，被保险人自己亲自去申请则不用。

如果是寿险这种由于被保险人死亡而需要理赔的，需要一份受益人与被保人的关系证明，

如果之前有指定受益人，提供户口本即可；没有指定，还需要到公证处确认合法继承权和继承份额。

Tip 2
在购*保险时，更建议为保单指定受益人，而不是默认法定受益人。
这样的话，办理理赔时的速度更快，需要递交的材料也更少。
需要变更保单受益人也很简单，*联系保险公司或者登陆官网更改即可。

3、第三方出具的报告或证明：

这部分最重要，关系到是否达到理赔条件。

1）门急诊或住院医疗，最重要的收好发票原件，如果发票原件要交给医保中心，就要医保中心开具一张发票分隔单，并加盖公章。还要保留用药清单、出院小结、检查报告等。

Tip 3
去医院看病，每一张纸都要留着。
无论是社保还是商业保险，都有可能成为报销或给付的重要凭证。

2）重疾/轻症保险金，需要二甲级以上医院出具诊断证明书，同时还有医疗病历、病理组织检查报告。

3）伤残保险金，专业鉴定机构出具残疾程度鉴定书；

4）身故保险金，需提供死亡证明、户籍注销证明。

Tip 4
*保险后，去医院看病，病历要注意，
差几个字，就可能造成赔不赔的差别：
1)医生填写病历的时候，拜托医生注意措辞，在没确诊或者不必要的情况下，不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语；
2)因意外导致的疾病，要请医生在病历卡上写上意外事由，避免被误认为是旧疾。

递交上去材料以后，保险公司会进入审核阶段，对递交的材料责任认定和损失认定。

调查清楚后会正式下发赔付结论：

通常情况下，确定赔付几天内就会打钱。

如果很不幸，发生了拒赔，那么就牵扯到处理纠纷的问题了。

03发生了纠纷该怎么办

即便是发生了拒赔，也不要慌，如果证据完备，重新拿到赔付的可能性还是很大的。

拒赔的时候会收到一份拒赔告知书，里面会写明拒赔理由。

如果不服，就要积极地准备证据了：

以往的体检报告、病历本、跟相关人员的微信截图、*录音

有条件的话，可以找像公子这样的专业人士咨询。

一般来说，*方式包括三种：

1、协谈：

会有专门的协谈人员与被保人沟通，沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔，怎么赔。

如果是由于保险*的误导等原因造成的理赔纠纷，咱们一定要做好相关的取证工作。

不管是文字证据还是语音证据，如果证据充分，是可以让保险公司承担责任的。

2、向银保监会投诉（12378）

你欺负我，我就告家长。如果协商不成，你可以去打*向银保监会投诉。

12378保险消费者投诉*热线是中国保监会建立的统一*服务专线，可以拨打这个*如实反映情况。

保监会接到消费者投诉后，会责成保险公司进行处理并反馈。

（目前“依法治国”的背景下，银保监会的调解作用不断被削弱，一般的合同纠纷不会插手，而会建议你起诉。走这条路，要抱着打持久战的准备）

3、向法院提起诉讼：

如果双方对理赔出现严重分歧，就只能通过法院诉讼解决了。

我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样，实行的是两审终审制，且当事人不服一审法院判决的，可以在法定的上诉期内向高一级人民法院上诉申请再审。

如果能如实告知，且符合理赔标准，我们没必要担心闹到这一步。

即便闹到这一步，其实通过第二部分老太太的例子上我们也可以看到，保险公司算是某种程度上的「弱势群体」。

说句不好听的，某国国情从来都是会哭的孩子有奶吃，保险公司在面对某些极端情况下会不得不通融赔付。

保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付，说得直白点，按照程序和合同来讲不应该理赔，但是通过通融赔付，也能拿到部分理赔款。

四

关于理赔，还有几点要注意

除了流程外，还有几条补充，要提醒大家注意的：

1、千万不要低估保险公司的调查能力

*保险前一定不能有侥幸心理，试图隐瞒信息。

之前有来咨询的朋友问我：

――我只在我们小县城医院查出来甲状腺结节，没录在医保卡里，应该能偷偷*吧。

我建议不要。

只要保险公司想查，掘地三尺都能查出来。

保险公司的调查手段比你想得要多得多：

体检报告、病历本、医保卡记录这些常规操作咱就不提了，

如果涉及保险金额重大，保险公司会请专门的调查公司或侦探机构。

前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件，警方结案说是正常事故，最后找侦探调查得知确实是骗保。

警方都不得不服。

Tip5
医保卡千万不要外借，有外借记录要如实告知保险公司，否则在理赔时容易扯皮。

很多时候，是保险公司出于节约成本的考虑，懒得跟你计较。

可一旦让保险公司怀疑你在骗他，计较起来是很可怕的。

所以一定要如实告知！一定要如实告诉！一定要如实告知！

能*就*，不能*别硬*。

千万别信别的渠道不保，在我这能保这种鬼话。

更千万别低估保险公司的调查能力。

2、千万不要高估保险代理人的业务水平

很多人觉得，代理人我能接触得到，有些甚至还是亲戚朋友，需要理赔的时候，可以帮我。

可别这么想。

一方面，代理人流动性大，几年后人家早就不干了。

另一方面，代理人的水平真不怎么样，真的懂条款的，没几个。

代理人本身对条款的理解就是懵懂的，指不定就把你带跑偏了。

理赔的时候，你是指望不上他们的。

公子更建议在我这儿能多学点保险知识，能*的话自己*，自主申请理赔。

没有中间环节，更简单便捷。

另外，如果觉得之前自己已经被代理人误导了，趁早联系保险公司进行补充说明。

3、小公司的保险理赔难？不，放心*

这个话题我在保险公司该怎么选一文里聊过，都赔。

大公司和小公司的唯一差别在于，大公司的品牌溢价更高，宣发运营成本更高，*到坑货的概率更大。

4、互联网*保险不靠谱？不，放心*

互联网只是个*渠道而已，保险还是那个保险。

在线上*，会生成电子保单，在保险公司官网都可以查询验真。

而且线上理赔也比较方便，不少保险都开通了一键理赔，报案信息和理赔材料提交以后，审核没问题就直接赔了，有问题保险公司的理赔人员会联系你的。

写在最后：

写了这么多，终于要收尾了，稍微感怀一下。

不知道正在看文章的你是不是舒了口气。

反正哼哧哼哧写完的公子是舒了口气。

这篇文章，是写给现在的你看的，也是给未来的你看的。

小时候看三国演义，有一点印象很深刻，

每次将军出征前，诸葛亮都会附上几个锦囊，并叮嘱出行的人：

你到了某地打开第一个锦囊，发生了某事打开了第二个......

小时候觉得诸葛亮料事如神，长大才明白哪有什么神机妙算，都是多年来的经验而已。

这篇文章，也许现在的你不感冒，但它是公子留给未来的你一个锦囊。

当你呼喊：公子助我的时候，这篇文章会派上用场。

也许经年以后，你正遭遇不测，当你又打开了这篇文章，公子许诺，

能帮一把的地方，我尽力。

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